La gran decisión: Medicare Original vs. Medicare Advantage

La forma en que pagas a tus médicos podría cambiar

Medicare Original. Puedes elegir cualquier médico de atención primaria o especialista que acepte Medicare. No necesitas que te deriven para ver a ningún proveedor y no tienes que preocuparte si tu médico deja de participar en la red de un plan.

Solo el 1% de los médicos que tratan a adultos no participan en Medicare; el 83% de los médicos de atención primaria aceptan nuevos pacientes de Medicare, según KFF, una organización no partidista y sin fines de lucro dedicada a políticas de salud. Entonces, es probable que tu médico actual acepte Medicare y no tengas que cambiar de proveedor.​​

Medicare Advantage. De manera similar a la cobertura del empleador con redes de proveedores que lo limitan a sus médicos, los planes MA pueden no pagar por proveedores fuera de la red o tus costos aumentarán si deseas utilizar un médico que no está en la red.

A menudo, tendrás un médico de atención primaria que dirige tu cuidado, pero necesitarás ser derivado para ver a un especialista. Asegúrate de que los médicos que quieres ver están en la red del plan.

Ambos tipos cubren lo básico pero varían en algunos 'extras'

Por ley, los planes Medicare Original y Medicare Advantage deben brindar cobertura para los mismos servicios médicos, incluidos análisis de sangre, pruebas de diagnóstico como radiografías y otros exámenes exploratorios, visitas al médico, hospitalizaciones y cirugía ambulatoria.

Medicare Original. Medicare Original no cubre la atención dental, auditiva y oftalmológica de rutina.

Medicare Advantage. Puedes esperar requisitos de autorización previa. La mayoría de los planes Medicare Advantage ofrecen cierta cobertura dental, auditiva y de la visión. Algunos incluso extienden la cobertura a membresías de gimnasios, medicamentos de venta libre y transporte al consultorio del médico.

Lo que pagarás con Medicare Original y con Medicare Advantage

Si bien Medicare Original y Medicare Advantage deben cubrir los mismos servicios de la Parte A y la Parte B, es posible que tengas diferentes costos de bolsillo.  

Medicare Original. El Gobierno federal establece las primas, los deducibles y los montos de coseguro de Medicare para las Partes A y B. Por ejemplo, eres responsable del 20% de la factura de una visita al médico o de un análisis de laboratorio de la Parte B.

La mayoría de las personas no pagan primas por la Parte A porque ellos o su cónyuge trabajaron y pagaron impuestos de nómina de Medicare durante al menos 10 años. Pero sí pagan las primas de la Parte B, que son $174.70 al mes para la mayoría de las personas en el 2024; los que tienen mayores ingresos pagan más.

A menudo, aquellos que tienen Medicare Original también compran una póliza complementaria Medigap para ayudar a sufragar los costos de bolsillo. Aunque una póliza de Medigap no tiene un límite anual en los costos de bolsillo, puede pagar la mayoría de tus deducibles y copagos.

Medicare Advantage. Seguirás pagando la prima anual de la Parte B establecida por el Gobierno y la prima de la Parte A, si corresponde. A veces pagarás una prima adicional por el plan Medicare Advantage aunque alrededor de tres cuartos de los inscritos en MA en el 2024 están en planes sin primas adicionales.

Pero en lugar de pagar el 20% de coseguro por las visitas al médico y otros servicios de la Parte B, la mayoría de los planes de Medicare Advantage tienen montos fijos de copago para una visita al médico, como $20 o $50.

Los planes Advantage tienen un límite anual en los gastos de bolsillo: en el 2024, es de $8,850 para servicios dentro de la red y $13,300 para servicios dentro y fuera de la red cuando ambos están cubiertos en el plan. Algunos planes tienen cantidades máximas más bajas.

Donde vives y viajas importa

Medicare Original. Puedes recibir atención en cualquier lugar del país siempre que el proveedor acepte Medicare.

Medicare Advantage. Los planes se basan en redes de proveedores que suelen estar limitadas a áreas geográficas específicas. Por lo tanto, si viajas mucho o si tienes una casa de vacaciones donde pasas mucho tiempo, tal vez no cubra la atención que recibas allí de proveedores que no pertenecen a la red o tal vez pagarás más para recibir esa atención.

Además, si bien los planes de Medicare Advantage están disponibles en casi todo el país, la opción de planes es más limitada en las zonas rurales.

Ni Medicare Original ni Medicare Advantage cubren la atención médica que recibes fuera del país.